啄醫(yī)生：流感相關(guān)性肺炎患者的影像學(xué)特征
在2020年1月22日國(guó)新辦的發(fā)布會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)健委介紹，收到國(guó)內(nèi)13個(gè)省(區(qū)、市)累計(jì)報(bào)告新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例440例，報(bào)告死亡病例累計(jì)9例。其中浙江地區(qū)已有5例確診。
報(bào)告新增冠狀病毒感染的肺炎確診病例149例，收到日本通報(bào)確診病例1例，泰國(guó)通報(bào)確診病例3例，韓國(guó)通報(bào)確診病例1例。目前，追蹤到的密切接觸者2197人，已解除醫(yī)學(xué)觀察765人，尚有1394人正在接受醫(yī)學(xué)觀察。
不明原因肺炎到底指向哪類病原體感染？不明原因肺炎是否可以和SARS同屬于一類疾??？
1. 什么是“不明原因的病毒性肺炎”？
不明原因肺炎這一概念的由來(lái)和2002-2003年我國(guó)SARS-CoV疫情有關(guān)。其定義即不明病原體或臨床及實(shí)驗(yàn)室不能做出病原體診斷或明確鑒定的呼吸道感染所導(dǎo)致的肺炎。通過(guò)“Pneumoniaof unknown origin (PUO)”、“Pneumoniaof unknown cause”和“Unexplainedpneumonia”等關(guān)鍵詞在Pubmed等國(guó)際數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)上檢索后發(fā)現(xiàn)，相關(guān)目標(biāo)文獻(xiàn)并不多。2004年，中國(guó)衛(wèi)生部出臺(tái)《全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)實(shí)施方案（試行）》，最早提出了不明原因肺炎的概念并建立了預(yù)警監(jiān)測(cè)體系[3]；后于2007年進(jìn)一步完善修訂后印發(fā)《全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查和管理方案》，根據(jù)不明原因肺炎病例定義同時(shí)滿足以下條件的情況下多考慮不明原因的肺炎的：（1）發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）；（2）具有肺炎的影像學(xué)特征；（3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；（4）經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3~5天病情無(wú)明顯改善或呈進(jìn)行性加重[3]。聚集性不明原因肺炎的定義是兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)的2例或2例以上的不明原因肺炎病例（有流行病學(xué)相關(guān)性是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過(guò)密切接觸，或疾病控制專業(yè)人員認(rèn)為有流行病學(xué)相關(guān)性的其它情況，具體判斷需有臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過(guò)程中詳細(xì)詢問(wèn)病例的流行病學(xué)史，或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷）。我們從定義及臨床診斷依據(jù)中認(rèn)為不明原因肺炎主要用于監(jiān)測(cè)和排查可能發(fā)生的突發(fā)性或聚集性急性傳染性呼吸道疾病，包括但不僅僅限于由于冠狀病毒所導(dǎo)致的SARS[4,5]。
2. 冠狀病毒等常見(jiàn)引起不明原因肺炎的呼吸道病毒
據(jù)統(tǒng)計(jì)，2/3~3/4的急性呼吸道感染由病毒引起[6]，包括冠狀病毒（corona virus,CoV）、鼻病毒、甲型/乙型流感病毒和人呼吸道合胞病毒等；兒童則以人呼吸道合胞病毒、鼻病毒和腺病毒常見(jiàn)[6]。其中冠狀病毒包括6種亞新型病毒，致人類疾病病毒只有2種。隨著檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展和對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷加深，未來(lái)可能會(huì)有越來(lái)越多的新病毒或已知病毒的變異陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)。
2.1 冠狀病毒
2.1.1人冠狀病毒感染與SARS的關(guān)系
冠狀病毒遍布全球，可導(dǎo)致包括從普通感冒到SARS等一系列疾病，也可引起許多動(dòng)物疾病。CoV基因組呈單股正鏈，是目前發(fā)現(xiàn)的基因組最長(zhǎng)的RNA病毒。電鏡下，CoV因包膜上存在棘突而形似王冠或日冕而得名。感染人的CoV（human corona virus，HCoV）主要有α屬的HCoV-229E和HCoV-NL63，以及β屬的HCoV-OC43和HCoV-HKU1。HCoV早在SARS暴發(fā)的50余年前就已被發(fā)現(xiàn)，經(jīng)直接接觸或以氣溶膠的形式傳播，在健康人群中主要引起局部的上呼吸道癥狀[7]。
需要強(qiáng)調(diào)的是，感染HCoV并不等同于罹患SARS（在當(dāng)時(shí)也被稱為傳染性非典型性肺炎）；多數(shù)目前已知的HCoV感染健康成年人后所致癥狀較輕，SARS-CoV只是HCoV家族中目前發(fā)現(xiàn)的致病力較強(qiáng)的一種，且在2004年后未再有新病例的報(bào)道。
2.1.2人冠狀病毒感染的診斷現(xiàn)狀
HCoV-229E、HCoV-NL63、HCoV-OC43和HCoV-HKU1感染機(jī)體后大多呈自限性過(guò)程，以鼻塞、流涕、打噴嚏等“普通感冒”癥狀為主，在健康人群中對(duì)上述四種常見(jiàn)HCoV引起的“感冒”進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷和分型并非是必須的[7,8]。SARS-CoV和中東呼吸綜合征冠狀病毒（middle eastrespiratory syndrome coronavirus,MERS-CoV）均具有較高的致病性，臨床特征相似，可以有明顯的發(fā)熱、頭痛和肌痛、乏力等全身癥狀，部分病例也可以腹瀉等消化道癥狀起病，可快速進(jìn)展至呼吸急促、進(jìn)行性呼吸困難等呼吸衰竭表現(xiàn)，也可伴有急性腎損傷等其他器官功能損害。血清學(xué)檢測(cè)及RT-PCR是不具備核酸檢測(cè)條件的場(chǎng)所和回顧性流行病學(xué)調(diào)查及病原學(xué)檢測(cè)的重要手段，且可以用于區(qū)分不同HCoV屬種；感染HCoV后尚無(wú)有效的抗病毒治療藥物，在重癥病例中對(duì)肺和其他器官功能支持仍為主要治療手段。
2.1.3冠狀病毒疫情警惕風(fēng)險(xiǎn)存在
總體而言，SARS-CoV的傳播能力仍然被認(rèn)為相對(duì)有限，多數(shù)通過(guò)直接接觸被感染者傳播，以家庭內(nèi)部和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)為主，且在2004年以后未再有新發(fā)病例報(bào)道。雖然理論上預(yù)測(cè)MERS-CoV大流行的風(fēng)險(xiǎn)低于SARS-CoV，然而就在2019年10月7日，阿拉伯聯(lián)合酋長(zhǎng)國(guó)仍向世界衛(wèi)生組織（world healthorganization, WHO）通報(bào)了一起MERS-CoV感染實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)病例[9]，對(duì)14日之內(nèi)曾到過(guò)中東等疫區(qū)且滿足不明原因肺炎標(biāo)準(zhǔn)的病例仍需引起警惕。
2.1.4 武漢第一位不明原因肺炎已死亡
患者為男性，61歲，因呼吸衰竭、重癥肺炎入院，同時(shí)患有腹部腫瘤及慢性肝病。該患者常年在武漢市華南海鮮市場(chǎng)采購(gòu)貨物。入院后給予對(duì)癥支持、抗感染、呼吸機(jī)輔助呼吸、持續(xù)ECMO體外生命支持等治療后，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，于2020年1月9日晚心跳停止，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果提示新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性。死亡診斷為重癥肺炎，急性呼吸窘迫綜合征（重度），膿毒性休克，多器官功能衰竭，嚴(yán)重酸堿代謝紊亂，肝硬化。直接死亡原因?yàn)楹粑h(huán)衰竭。
2.1.5 SARS的病理及影像表現(xiàn)
2.1.5.1 SARS的病理表現(xiàn)[10,11]
SARS突出的病理變化在肺部。早期的主要病變?yōu)榉嗡[和透明膜形成；晚期見(jiàn)肺泡損傷、細(xì)胞和纖維性滲出物、間質(zhì)中缺乏淋巴細(xì)胞的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。鏡下觀察，肺部呈彌漫性滲出性及急性出血性炎癥，可見(jiàn)彌漫性肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺泡毛細(xì)血管高度擴(kuò)張充血，肺泡壁因水腫、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)而明顯增生，多數(shù)肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)纖維素、紅細(xì)胞、巨細(xì)胞及上皮細(xì)胞，部分肺泡腔內(nèi)透明膜形成。晚期見(jiàn)肺間質(zhì)纖維化，肺泡纖維閉塞。淋巴結(jié)內(nèi)生發(fā)中心消失，淋巴細(xì)胞減少。
2.1.5.2 SARS的影像表現(xiàn)[10,11]
2.1.5.2.1 早期
2.1.5.2.1.1 單發(fā)小片狀病灶大致可分為3種形態(tài)：（1）類圓形磨玻璃樣陰影：邊緣模糊，大小為1.0~3.0cm。病灶中可見(jiàn)血管影明顯增粗，病變中心可有部分實(shí)變呈較高密度，病變部位鄰近的支氣管血管束增粗（圖1）。（2）肺小葉及小葉融合磨玻璃樣陰影：X線胸片表現(xiàn)為小片狀或一個(gè)肺段模糊影；CT顯示病變邊界清楚，相當(dāng)于肺小葉及小葉融合的范圍，具有肺小葉或肺段的形態(tài)。病灶為磨玻璃密度，部分病變周邊的小葉間隔增厚（圖2）。（3）小片狀實(shí)變：X線胸片表現(xiàn)為片狀模糊影；CT顯示病灶的密度較高，邊緣模糊，病變周圍合并磨玻璃密度病變，實(shí)變中可見(jiàn)空氣支氣管征。
圖1 SARS
病程第1天，A. X線胸片示右下肺胸膜下片狀模糊影；B. CT示右肺下葉磨玻璃樣陰影；C. HRCT示病灶內(nèi)部見(jiàn)擴(kuò)張血管影；D. 病理示肺泡間隔明顯增寬、水腫，間質(zhì)血管擴(kuò)張充血（HE ×400）
圖2 SARS
病程第3天，A. X線胸片示右肺下葉磨玻璃樣陰影；B. CT示右肺下葉小葉融合狀磨玻璃樣陰影伴有實(shí)變
2.1.5.2.1.2 多發(fā)小片狀磨玻璃樣陰影 兩肺內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)類圓形磨玻璃樣陰影（圖3）。X線胸片表現(xiàn)為小片狀模糊影，而較小的病灶多不能顯示。
圖4 SARS
病程第3天，CT示左肺下葉外基底段片狀磨玻璃樣陰影
2.1.5.2.2 進(jìn)展期
進(jìn)展期X線和CT顯示病變由發(fā)病初期的小片狀影像發(fā)展為大片狀，由單發(fā)病變進(jìn)展為多發(fā)或彌漫性病變。病變可由一個(gè)肺葉擴(kuò)散到多個(gè)肺葉，由一側(cè)肺的一個(gè)肺葉發(fā)展到另一側(cè)或雙側(cè)。病變初期的磨玻璃樣陰影密度逐漸增高至肺實(shí)變，或不同密度磨玻璃樣陰影與實(shí)變影合并存在，病變處肺血管影像增多、增粗（圖5）。部分SARS患者影像以肺間質(zhì)滲出為主，表現(xiàn)為類似肺間質(zhì)纖維化的蜂窩肺改變，肺泡內(nèi)滲出較輕（圖6）。
圖5 SARS
病程第3天，A. X線胸片示兩下肺斑片影；B. CT示兩下肺多發(fā)片狀磨玻璃樣陰影；病程第8天，病變進(jìn)展，C. X線胸片示兩中下肺大片密度增高影；D. CT示兩肺彌漫分布磨玻璃樣陰影；病程第12天，E. X線胸片示兩肺大片密度增高影明顯吸收；F. CT示兩肺磨玻璃密度影明顯吸收；病程第17天，G. X線胸片示兩肺病灶基本吸收；病程第18天，H. CT示兩肺磨玻璃樣陰影基本吸收。
圖6 SARS
病程第7天，A. X線胸片示右中下肺野胸膜下大片狀陰影；B. CT示右肺磨玻璃樣陰影伴小蜂窩狀改變；病程第11天，C. X線胸片示右肺胸膜下片狀陰影范圍擴(kuò)大；病程第11天，D. CT示右肺磨玻璃樣陰影伴蜂窩狀改變；病程第14天，E. CT示病變范圍縮小，密度降低
2.1.5.2.3 重癥期
2.1.5.2.3.1 X線：雙肺單發(fā)或多發(fā)大片狀影快速進(jìn)展為廣泛或彌漫肺實(shí)變，呈“白肺”，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫綜合征，少部分患者經(jīng)治療后病變可完全吸收。病變部位以兩肺下葉和胸膜下明顯多見(jiàn)。
2.1.5.2.3.2 CT：（1）大范圍或彌漫磨玻璃樣陰影或肺實(shí)變。（2）病變進(jìn)展快。（3）伴急性肺損傷、ARDS（圖7）。（4）繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。
圖7 SARS、ARDS
病程第9天，A. X線胸片示右中下肺野大片狀高密度陰影；B. CT示右肺及左肺下葉背段磨玻璃樣陰影，以右肺為著；病程第11天，C. X線胸片示右肺及左中下肺野呈白肺表現(xiàn)；D. CT示雙肺彌漫磨玻璃樣陰影及實(shí)變；E. 病理示肺泡腔內(nèi)充滿均勻淡染嗜酸性的滲出液，為漿液性或纖維素性液體，肺泡腔內(nèi)滲出物濃縮形成透明膜，貼于肺泡壁（HE ×200）
2.2 其他可能導(dǎo)致不明原因肺炎的呼吸道病毒
其他相關(guān)的常見(jiàn)病毒還包括鼻病毒、人呼吸道合胞病毒、甲型/乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒等（表1）。
表1 常見(jiàn)呼吸道病毒及其臨床特征[7,12-13]
3.新型冠狀病毒肺炎的處置原則
參照WHO對(duì)MERS-CoV感染可能或確診病例治療期間的防控指導(dǎo)性文件，對(duì)于一定程度上呈現(xiàn)時(shí)間空間聚集性的呼吸道傳染性疾病，醫(yī)療管理方面要強(qiáng)化臨床分診以快速發(fā)現(xiàn)和報(bào)告不明原因肺炎病例，對(duì)疑似或確診病例進(jìn)行隔離觀察和治療；完善感染防控基礎(chǔ)設(shè)施，應(yīng)采取相應(yīng)級(jí)別的防護(hù)措施，以進(jìn)一步降低傳播及交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。WHO同時(shí)發(fā)布了針對(duì)疑似新型冠狀病毒感染造成嚴(yán)重急性呼吸道感染的臨床處置指南。作為WHO發(fā)布的2019年版MERS冠狀病毒感染造成嚴(yán)重急性呼吸道感染臨床處置指南的姊妹篇。本指南的要點(diǎn)主要包括：①預(yù)檢分診：識(shí)別并分類嚴(yán)重急性呼吸道感染（SARI）患者；②立即實(shí)施正確的感染預(yù)防與控制措施（IPC）；③早期支持治療與監(jiān)控；④采集臨床標(biāo)本用于實(shí)驗(yàn)室診斷；⑤處理低氧性呼吸衰竭及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；⑥膿毒性休克的管理；⑦并發(fā)癥的預(yù)防；⑧特異性的抗新型冠狀病毒（nCoV）治療；⑨妊娠患者的特別注意事項(xiàng)[14]。按照國(guó)家防治條例及規(guī)范路徑進(jìn)行如下（圖8）。
武漢市衛(wèi)生健康委員會(huì)防控會(huì)議通報(bào)通報(bào)新型冠狀病毒肺炎嚴(yán)重程度超過(guò)我們的想象。感染后重癥率達(dá)到14%、致死率4%.與SARS有相似之處。并且明確有人傳人的機(jī)會(huì)，已發(fā)生聚集性家庭感染。重點(diǎn)預(yù)防農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)，其中野生動(dòng)物、禽畜類等是重要源頭之一。一旦出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道感染相關(guān)癥狀，尤其是兒童、老年、有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下人群，應(yīng)及早就診并采取必要的治療措施。
另外，對(duì)于不明原因肺炎應(yīng)按照“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療”原則進(jìn)行規(guī)范治療。由于傳染病患者死亡的重要原因是重癥肺炎及并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展對(duì)于重癥肺炎及并發(fā)癥的精確診斷及療效評(píng)估提供重要的臨床循證依據(jù)并扮演重要的角色。影像科作為較早接觸疫情的科室之一，提供準(zhǔn)確的診斷意見(jiàn)對(duì)臨床治療會(huì)有較大的幫助。啄醫(yī)生可以幫助你提前發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒感染的肺炎。在不明原因肺炎的診療環(huán)節(jié)中將發(fā)揮重要作用。
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